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13 de mai de 2009

AMBLIOPIA – Um mal silencioso, mas que tem cura.


NOTA DE ESCLARECIMENTO: Queridos colegas, diante da quantidade de emails enviados com dúvidas e pedidos de modelos de atividades, resolvi acrescentar a esta postagem as seguintes informações:
1. Sabemos que os atendimentos de estimulação apresentam melhor resultado com crianças em fase de desenvolvimento visual (até os 13-14 anos). Entretanto, tenho experienciado alguns resultados positivos com pessoas com mais idade. Não existe nenhuma comprovação escrita ou registrada que eu saiba e tampouco contra-indicação para o treino dessas atividades. O que não se pode e não se deve é ocluir nenhum dos olhos, pois, poderá prejudicar o funcionamento dos mesmos. No entanto, eu, acredito que com algumas atividades específicas de acomodação será possível, pelo menos, minimizar tais dificuldades. Mas.. vejam bem... SUGIRO QUE DEVAM PROCURAR A OPINIÃO DO SEU MÉDICO-OFTALMOLOGISTA.
2. As atividades se encontram em artigos publicados aqui no blog, bem como no blog SOS PRODUZINDO E RECICLANDO RECURSOS.



 A expressão ambliopia é originária do grego (amblios = lerda e ops = visão) e significa literalmente “visão lerda”. Trata-se da deficiência de desenvolvimento normal do sistema visual de um ou, mais raramente, ambos os olhos (uni ou bilateral), sendo os 3 primeiros meses de vida considerados período crítico neste processo e durante o período de maturação do SNC (Sistema Nervoso Central) - especificamente causando limitações ao progresso da visão (que é maior em sua amplitude até aproximadamente os 6-7 anos de idade) - sem que haja lesão orgânica ou com uma lesão orgânica desproporcional à intensidade da baixa visual.
“A visão binocular tem um rápido desenvolvimento a partir da coordenação ocular dos 3 até os 12 meses, o que proporciona a percepção espacial e a visão de profundidade. As conexões celulares e a plastificação neuronal são intensas até os 3 anos, por isso as alterações visuais como ambliopia e estrabismo devem ser corrigidos de preferência no primeiro ano de vida, para resultados de grande eficiência.” (MEC, p.46)
A baixa acuidade visual encontrada na ambliopia é devida ao desenvolvimento incompleto da visão foveal, estando a visão periférica preservada e o campo visual e acuidade escotópica normais. Isso quer dizer que a causa desse déficit não está especificamente no olho, mas sim, na região cerebral correspondente à visão e que não foi devidamente estimulada no momento certo (“o olho não aprende a ver”), assim, se ocorrerem alterações que impedem o foco de imagens nítidas na retina, o olho não amadurece a visão.
O olho amblíope não apresenta um amadurecimento normal da visão e é popularmente conhecido como “olho preguiçoso”, mesmo assim, não se encontra nenhuma lesão ocular ao exame oftalmológico, as estruturas oculares apresentam-se aparentemente normais (sem alteração orgânica), ou seja, é um problema puramente funcional, podendo ocorrer mesmo que a criança faça uso de óculos.
Em outras palavras, ambliopia é uma disfunção (um defeito para o qual não existem causas orgânicas, estruturais, do olho, nem do sistema de formação de suas imagens) revelada, sobretudo, por diminuição da acuidade visual. Tanto que um dos sinais mais típicos da ambliopia é o da discrepância entre a acuidade visual tomada com figuras isoladas e a da aferida com figuras de mesmo tamanho, mas agrupadas, ou simplesmente emolduradas por barras, isto é, com influência de contornos (onde a acuidade visual tomada é menor do que a tomada com figuras de mesmo tamanho, mas isoladas), por depender de funções corticais mais elaboradas, perceptuais e cognitivas, daí a dificuldade de desempenho.
Sabemos que cada um dos dois olhos envia uma imagem para o cérebro, e este precisa juntá-las formando uma só. Quando ambos fixam num ponto comum, enviam uma mesma imagem obtendo assim facilmente a fusão destas imagens. Porém, quando cada olho está fixando num ponto dessemelhante, o cérebro recebe duas imagens distintas entre si e não consegue juntá-las. Como defesa, o cérebro elimina automaticamente a imagem que vem do olho desviado causando a supressão deste olho, impedindo-o de seu desenvolvimento visual tornando-o mais fraco (amblíope ou olho preguiçoso).
Qualquer fator que impeça a formação do foco da imagem na retina são terríveis causadores deste mal, tais como:
• Estrabismo (olho torto): maior responsável por grande parte dos casos (devido diferença de erro de refração entre os olhos – alta hipermetropia e astigmatismo). O estrabismo acontece quando ocorre desarmonia entre os dois eixos visuais paralelos e tal alteração é perene, entretanto, o estrabismo intermitente não acarreta deficiência grave. A visão foveal do olho desviado será inferior à daquele que fixa normalmente pela mácula.
• Ametropia: erros refracionais significativos e não corrigidos em ambos os olhos impedem a formação de uma imagem nítida, dificultando o pleno desenvolvimento da acuidade visual.
• Anisometropia: diferenças superiores a 2,0 dioptrias entre ambos os olhos (seja por miopia, hipermetropia ou astigmatismo) poderão gerar uma interação binocular irregular, ocasionando um fenômeno de supressão na visão do olho mais prejudicado. Em crianças, quando não corrigida a tempo, a anisometropia pode inclusive levar à ambliopia no olho que tem um maior erro de refração.
• Por privação (ou "ex-anopsia"): é originada pela existência de um obstáculo à chegada da luz à retina em toda a sua magnitude, evitando a formação de uma imagem bem definida. Os agentes podem ser: leucoma corneano, catarata congênita uni ou bilateral, ptose palpebral, opacidades vítreas, hifema, dentre outras.
Apesar de sua incidência em crianças em idade escolar ser de aproximadamente 4%, em geral, é prevenível ou tratável nos primeiros anos de vida. A prevenção da ambliopia definitiva está no exame oftalmológico de todas as crianças antes dos dois anos de idade. No entanto, nos casos dos estrabismos de pequeno ângulo, bem como diferenças de grau, pode passar despercebida aos pais e ao médico não especialista.
Na maior parte dos casos, a ambliopia deve ser detectada e tratada antes da idade escolar, quando a visão ainda está em pleno desenvolvimento, porém não é fácil de ser detectada, principalmente pela criança, pois estas não possuem maturidade e nem conhecimento para que percebam tal impedimento. A não ser que esteja associa com outra doença, como Estrabismo, é difícil de reconhecer a ambliopia. Recomenda-se que as crianças sejam examinadas por um oftalmologista antes dos 3 anos de idade. O pediatra ou médico da família deve encaminhar a criança antes deste período caso identifique algum sinal de alteração ocular. Caso exista uma história familiar de estrabismo, catarata congênita ou outra doença ocular da infância o oftalmologista poderá examinar a criança mais precocemente.
Seu oftalmologista pode fornecer a orientação adequada para corrigir a ambliopia. O tratamento clássico e mais conhecido ainda começa com o uso de correção óptica (se indicada) seguida da oclusão do olho de melhor visão, desta forma, induzirá o “olho preguiçoso” ao trabalho. No caso da ambliopia acontece, por alguma razão, o olho não conseguir melhorar a visão apenas usando a correção óptica (óculos).
É importante salientar que as ambliopias não tratadas até os seis anos de idade são consideradas irreversíveis. O tempo para oclusão depende da intensidade e da idade do paciente (o médico-oftalmologista especialista é quem dirá o tempo e a duração desta conduta).
A participação dos pais é fundamental, pois, a oclusão do olho bom comumente não é bem aceita pela criança (que não quer ficar apenas com o olho ruim) e a persistência dos pais no tratamento deve ser mantida para a recuperação da visão da criança. O sucesso do tratamento depende do interesse e envolvimento dos pais e de sua habilidade em conquistar a confiança e colaboração da criança.
Não adianta tratar exclusivamente a causa da ambliopia, deve-se também coagir o cérebro a valer-se do olho fraco para estimulá-lo e, mesmo que o olho fraco recupere-se talvez seja preciso o uso parcial do tampão para manter o desenvolvimento (fato este que justifica literalmente o uso do tampão no período do tratamento que poderão perdurar dias, semanas, meses e até anos – pode prolongar-se até os 9 anos de idade e possivelmente, quando o tratamento é seguido corretamente, sob orientação médica e na época adequada, após essa idade a cura ocorre na grande maioria dos casos). Em algumas circunstâncias, principalmente quando a ambliopia é bilateral, é necessário realizar a oclusão alternadamente, ou seja, primeiro no olho direito e depois no olho esquerdo (geralmente com intervalo de 24hs entre uso de tampão para cada olho).
Em casos menos extremos são prescritos óculos para corrigir erros na focalização. Ocasionalmente usam-se colírios ou lentes no olho bom. Eles embaçam a vista para que o outro olho seja usado.
Uma vez instalada, a ambliopia pode ser revertida ("curada"), mas na dependência de alguns fatores. Basicamente, todavia, as medidas terapêuticas dizem respeito à "aprendizagem" visual, pelo sistema sensorial imaturo e afetado. A eficácia no tratamento varia de acordo com:
1. Idade: é fator fundamental para todos os casos, já que a ambliopia pode ser entendida como decorrente do não estabelecimento das competências neuronais (visuais), por suas vezes dependentes de estimulações visuais adequadas e precoces. Não há padrões fixos, mas a regra vale para todos os tipos: quanto mais cedo se puder iniciar o tratamento, melhor. Nas ambliopias por privação, a recuperação total dos valores de acuidade visual é muito difícil, mesmo com a correção da causa (nos casos de cirurgia de catarata congênita) e a suplementação óptica realizadas bem precocemente. Contudo, nas ambliopias por estrabismos, são comuns as recuperações completas, apesar de idades de início de tratamento relativamente tardias (ex: 7-8 anos).
2. Erradicação das causas: embora nem sempre suficiente, a remoção de opacidades (cirurgia de uma catarata congênita, de um leucoma, etc.) e a compensação óptica apropriada (lentes corretoras de defeitos ópticos) são, geralmente, as únicas medidas plausível no caso das ambliopias de privação e no das altas ametropias. Quando o elemento ocasionador é o cortical, "ativo" (a supressão), a estimulação à recuperação torna-se indispensável. Em casos de estrabismos a correção do desvio dos eixos visuais (levando à diplopia e à confusão mental) favorece-se por sua conseqüência (a ambliopia), isto é, primeiro trata-se da ambliopia (há casos em que se percebe melhora e/ou cura dos estrabismos existentes). Nos episódios onde ocorrem apenas melhora a correção cirúrgica do estrabismo deve é feita após o tratamento da ambliopia. Mas nisso não há um paradoxo, posto que o fator causal da ambliopia seja a supressão cortical e não o estrabismo em si mesmo.
3. Estimulação visual (“aprendizagem visual”): a estimulação cortical será igualmente mais eficaz quanto mais apto ao "aprendizado" estiver o sistema sensorial, ou seja, quanto mais cedo essas conexões neuronais puderem ser estabelecidas. O esquema terapêutico também dependerá de uma série de fatores por isso deve ser indicado e administrado pelo médico-oftalmologista especializado.
De acordo com Fonseca (1995), além das dificuldades visuais, ambliopia poderá favorecer a aquisição de dificuldades de aprendizagem ocasionadas por alterações no funcionamento do sistema sensorial principal, a visão, ocasionando assim problemas perceptivos que comprometem a discriminação, síntese, memória e relação espacial e visualização.
Há episódios em que o processo de estimulação à visão do olho amblíope é feito por atenuação dos estímulos chegados ao outro olho, o dominante, de modo que prevaleça a preferência pelo primeiro olho, o amblíope. Esse enfraquecimento, ou medida repressiva do olho “bom” pode ser feita por oclusão translúcida ou até mesmo por anteposição de uma lente propositalmente inadequada á correção óptica, criando-se assim uma anisometropia. Obviamente esse artifício só deve ser recomendado se, com o enfraquecimento, a preferência visual mudar do olho de melhor visão para o olho tratado.
4. Adesão ao tratamento: a determinação e disciplina na bom emprego da oclusão do olho "bom" são fundamentais na obtenção dos bons resultados.
5. Gerenciamento: alterações no esquema terapêutico são freqüentes e necessárias, tanto no sentido de propostas de aumento do rigor nas aplicações, se as respostas então obtidas estiverem abaixo das esperadas, quanto em suas reduções, se forem boas.
6. Acompanhamento: é freqüente as possíveis recaídas da visão no olho amblíope e talvez seja necessária a eventual retomada da terapêutica, por isso, recomenda-se, mesmo após a normalidade da acuidade visual ou obtenção da equalização da visão nos dois olhos, que a alta definitiva não seja dada antes das idades em que os valores de acuidade visual se tornem muito bem consolidada (entre 9-12 anos de idade).
Eis aqui algumas recomendações importantes:
- A verificação da acuidade visual em idade pré-escolar é fundamental para a prevenção de muitas patologias;
- Possibilidade de diagnóstico precoce pelo médico oftalmologista especialista.
- Iniciar o tratamento o mais precocemente possível, além de segui-lo corretamente, sob orientação médica e na época adequada.
- Uso precoce de óculos (não existe idade mínima para o uso de óculos) sob prescrição de oftalmologista especializado.
- Manutenção do tratamento: Persistência dos pais ou responsáveis.

FONTES BIBLIOGRÁFICAS:
BICAS, Harley E. A. Ambliopia: um texto explicativo e simplificado. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo. São Paulo: 2008.
FONSECA, Vitor da. Introdução às dificuldades de aprendizagem. São Paulo: 1995.
MEC. Programa de Capacitação de Recursos Humanos do Ensino Fundamental: deficiência visual vol.’ Fascículos I – II – III / Marilda Moraes Garcia Bruno, Maria Glória Batista da Mota, colaboração: Instituto Benjamin Constant. __________ Brasília: Ministério da Educação, Secretaria de Educação Especial, 2001. 196 p. (Série Atualidades Pedagógicas; 6). Deficiência Visual. I.
SITES: www.cbv.med.br; www.oftalmo.com.br; pt.wikipedia.org; www.portaldaretina.com.br; atlas.ucpel.tche.br; www.oftalmopediatria.com.br; www.oticascussel.com.br.
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"Muitas mudanças ocorreram nos últimos vinte anos, quando teve início a prática da Baixa Visão em nosso país. O oftalmologista brasileiro, porém, ainda não se conscientizou da responsabilidade que lhe cabe ao determinar se o paciente deve ou não receber um tratamento específico nessa área. Infelizmente, a grande maioria dos pacientes atendidos e tratados permanece sem orientação, convivendo, por muitos anos com uma condição de cegueira desnecessária." (VEITZMAN, 2000, p.3)

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FONTES PARA PESQUISA

  • A VIDA DO BEBÊ - DR. RINALDO DE LAMARE
  • COLEÇÃO DE MANUAIS BÁSICOS CBO - CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
  • DIDÁTICA: UMA HISTÓRIA REFLEXIVA -PROFª ANGÉLICA RUSSO
  • EDUCAÇÃO INFANTIL: Estratégias o Orientação Pedagógica para Educação de Crianças com Necessidades Educativas Visuais - MARILDA M. G. BRUNO
  • REVISTA BENJAMIN CONSTANT - INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT